四两拨千斤！“针孔级”手术“两步走”为他创造生命奇迹

　　随着科技进步和医疗水平的不断提高，一匹肿瘤治疗界的“黑马”横空出世，已成为除外科、内科、放疗之外的第四大疗法为控制肿瘤增添了“新武器”，这匹“黑马”有何功力?一起来看老吴的故事~

　　肝肿瘤侵及血管 “按部就班”行不通

　　今年4月，56岁的吴先生肝右叶发现巨大肿块。经人推荐，吴先生来到河南省肿瘤医院微创介入科就诊。该科主任医师郑琳接诊了吴先生，完善相关检查后，诊断吴先生为原发性肝癌巨块型合并下腔静脉癌栓(临床肿瘤分期3a期)。随后，该医疗组提交院内进行MDT(多学科会诊)讨论。　　

　　专家组认为，该患者肿瘤巨块型合并下腔静脉癌栓，手术切除或消融治疗难度大，且容易复发。因此，专家组建议进行介入局部治疗联合全身系统治疗。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤。因其起病隐匿，约70%的患者在就诊时肿瘤已较大或侵犯邻近血管，预后较差。一般认为肿瘤长径>5cm称为大肝癌，长径>10cm则称为巨大肝癌。

　　郑琳介绍说，像吴先生这类患者容易出现原发病灶周围多发或血管侵犯，这种情况一旦出现，按照《中国肝癌诊疗指南2024版》，手术或消融等根治性治疗手段因治疗后肿瘤易短期复发，因此不作为首选方案。一般来说，介入治疗TACE(肝动脉化疗栓塞术)联合药物系统治疗是首先推荐方案，但多数患者虽然肿瘤缩小并延长了生存期，但达到完全缓解(肿瘤无活性)的比例相对偏低。

　　“两步走”策略打破治疗困境

　　如何破解大肝癌的治疗困境?对此，该科副主任胡鸿涛说，我们的目标是让患者的疾病控制率得到明显提升，又尽可能降低治疗的痛苦，提高患者的治疗体验感。

　　面对这些临床需求，微创介入科经过近年来的临床实践和深入研究，提出了“两步走”的微创治疗策略。

　　第一步　　

　　通过股动脉穿刺(2mm创口)建立血管治疗通道(如图)，经动脉导管的精准插管定位，对肝内病灶进行精准栓塞;然后将导管头端留置在肿瘤所在肝叶的动脉起始部，对该区域进行的动脉灌注化疗。血管性介入治疗后联合靶向免疫治疗。3周重复上述方案，至少连续2个周期之后评估病情变化，必要时追加治疗周期。对于评估活性病变缩小到可根治性消融的患者进入第二步。

　　第二步　　

　　通过经皮穿刺(1.6mm创口)，在CT引导下应用热消融治疗设备(微波或射频)，对缩小后的肿瘤活性区域进行全麻下根治性消融治疗。(如图) 若术前评估消融区域范围较大，可根据患者的耐受程度分次消融治疗。后续联合靶向免疫巩固治疗。

　　根据长期的探索实践和对吴先生的病情评估，郑琳医疗组对吴先生的治疗做出了具体规划：

step1  病灶精准栓塞+动脉灌注化疗

　　△ 造影显示肝右叶巨大肿块及周围多发病灶(左)

　　△ 超选插管精准栓塞及肝右动脉灌注化疗(右)

　　△ 三个治疗周期后评估，肿瘤缩小

　　经过第一步的三周期治疗，吴先生肿瘤明显缩小，下腔静脉内癌栓明显退缩，甲胎蛋白(AFP)下降明显，乙肝控制良好，肝功能持续保持良好，体能评分提高。

　　step2  根治性消融治疗　

　　△ 动脉灌注化疗联合CT引导微波消融　　

　　△ 动脉插管CT增强扫描显示病变轮廓

　　△ 微波消融精准消融病变可疑活性区域

　　经过评估，吴先生的影像学检查提示为，肿瘤无活性，达到完全缓解。甲胎蛋白下降至正常，乙肝DNA为阴性。　　

　　“四两拨千斤”精准灭瘤

　　郑琳说，针对晚期大肝癌，患者不必灰心丧气。我们应用 “针孔级”的微创介入手术，采取两步走的策略“四两拨千斤”，也能达到完全缓解。

　　Part.1

　　1. 先经肝动脉造影明确肿瘤数目及部位，查找肿瘤供血动脉，进行精准栓塞(TACE)使肿瘤缺血、缺氧坏死。

　　2. 对肿瘤供血区域留管持续动脉灌注化疗(HAIC)杀灭潜在的微小病灶。

　　3. TACE-HAIC后联合系统治疗，靶向药物减少肿瘤新生血管，正常化肿瘤区域血管，介入后肿瘤坏死增敏免疫治疗。

　　经前期治疗后肿瘤缩小，评估达到消融适应症时联合热消融治疗。

　　Part.2

　　1. 经动脉插管增强CT精准引导消融布针，实时引导和疗效评估。

　　2. 双针消融提高消融效率，缩短治疗时间。

　　3. 全麻使治疗达到微创无痛，提高患者体验感。

　　4. 消融治疗后肿瘤相关抗原释放增加，进一步增敏免疫治疗，保持后续靶向联合免疫治疗的长期有效。

　　来源：河南省肿瘤医院